Service der Adler Apotheke Bensberg
Wir erstellen Ihnen auf Grund Ihrer Reisedaten eine Empfehlung für Ihre Impfung und Malariaprophylaxe (Vorbeugung) für Ihr gewünschtes Reiseland.

Sie erhalten Ihre persönliche Reise-Gesundheitsberatung mit der Post und zahlen per Rechnung. Wir berechnen für die Erstellung einer Reise-Gesundheitsberatung pro Land einen Betrag von EUR 6,60. Bei einer Rundreise für jedes weitere Land EUR 1,50. Für das Porto berechnen wir Ihnen EUR 1,50.

Geben Sie bitte die in Frage kommenden Reiseländer und das Datum Ihrer Reise an:

Reiseland Anreisedatum Kategorie
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Möchten Sie

einen besonders ausführlichen Impfplan Informationen zur Zeitverschiebung
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Einen Impfausweis für die Impfungen

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Vorhandener Impfschutz (bitte im Impfpass nachsehen)

Impfungen Datum der letzen Impfung
Kinderlähmung
Diphterie
Cholera
Hepatitis A (Aktiv)
Hepatitis B
Gelbfieber
Typhus
Tetanus
FSME

Ich wünsche Zusatzinformationen über

Diabetiker u. Zeitverschiebung Sonnenschutz AIDS-Vorsorge Trekkingreisen
Ernährungstips Sporturlaub Flugtauglichkeit Bergsteigen
Familie mit kleinen Kindern Schiffurlaub Insektenschutz Schwimmen u. Baden
Malaria-Prophylaxe Taucher-Urlaub Klima-Umstellung Seniorenreisen
Durchfall-Erkrankungen Cholera Chagas-Krankheit Dengue-Fieber
Bilharziose Fleckfieber Hepatitis A-Aktiv-Impfung Japan-Encephalitis
Kala Azar Pest Schlafkrankheit Tollwut
Wurmerkrankungen Flöhe, Läuse, Wanzen Schlangen Spinnen u. Skorpione

Erkrankungen: Trifft für Sie zu bzw. leiden Sie unter folgendne chronischen Erkrankungen?

Asthma Augenleiden Chronische Erkrankungen Diabetes
Geschwächte Personen Herz-Kreislauferkrankungen Schilddrüsenerkrankungen Schwerkranke
Lebererkrankungen Magenerkrankungen leide an psychischen Störungen Nierenkranke
Ich war bereits einmal an Hepatitis A erkrankt Andere / Allergien
Schwangerschaft beabsichtigt
nein
ja

Nehmen Sie ständig Medikamente?
Im Impfplan kann auf Unverträglichkeiten mit Arzneimitteln, die Sie ständig einnehmen müssen, hingewiesen werden. Hierzu bitten wir Sie, folgende Fragen zu beantworten. Wünschen Sie dies nicht, erhalten Sie diesbezüglich einen neutralen Ausdruck.

Antikoagulantien Desensibilisierung Immunsuppresiva Beta-Blocker
Herzmittel Calcium-Antagonisten
Andere Medikamente:

Zahlungsbedingungen:

Sie erhalten Ihre persönliche Reise-Gesundheitsberatung mit der Post und zahlen per Rechnung. Wir berechnen für die Erstellung einer Reise-Gesundheitsberatung pro Land einen Betrag von EUR 6,60. Bei einer Rundreise für jedes weitere Land EUR 1,50.
Beim Kauf der empfohlenen Medikamente in unserer Apotheke erstatten wir Ihnen diese Kosten.

Für das Porto berechnen wir Ihnen EUR 1,50.

 

Zuletzt bearbeitet: 03.01.2003